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Medzinischer Auskunftsbogen für Taucher - Medical Statement for Divers |
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ACHTUNG ! Dieses Formular ist nur ein MUSTER und wird euch beim EINCHECKEN vorgelegt, falls kein Tauchsport Ärztliches Attest vorgelegt werden kann! Der nachfolgende medizinische Fragebogen dient dazu herauszufinden, ob Sie sich vor der Teilnahme an der Tauchgängen ärztlich untersuchen lassen sollten. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem momentanen bzw. vergangenen Gesundheitszustand mit JA oder NEIN. Wenn Sie unsicher sind, antworten Sie mit JA. Falls eine Frage mit JA beantwortet wird, ist es erforderlich, dass Sie sich von einem Arzt untersuchen lassen, bevor Sie am Tauchsport teilnehmen. |
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| Ja
Nein
- Könnte es sein, dass Sie schwanger sind oder wünschen Sie sich eine Schwangerschaft? Ja Nein - Nehmen Sie gegenwärtig verordnete Medikamente |
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| Ja
Nein
- Sind Sie älter als 45 Jahre und erfüllen Sie einen der folgenden 6 Punkte? Ja Nein - Raucher/in von Pfeife, Zigarren oder Zigaretten Ja Nein - Sie haben einen erhöhten Cholesterin-Spiegel Ja Nein - Sie haben in der Familie Vorkommnisse von Herzinfarkt oder Schlaganfall Ja Nein - Sie befinden sich momentan in ärztlicher Behandlung Ja Nein - Sie haben einen erhöhten Blutdruck Ja Nein - Sie leiden an Diabetes Melitus, auch wenn diese nur durch Diät unter Kontrolle ist. |
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Hatten Sie in der Vergangenheit oder leiden Sie momentan an einer der nachfolgenden Krankheiten? Ja Nein - Asthma, Atembeschwerden oder Atembeschwerden bei körperlicher Anstrengung Ja Nein - häufige oder ernste Anfälle von Heuschnupfen bzw. Allergien Ja Nein - häufige Erkältungen, Nebenhöhlenentzündungen, Bronchitis Ja Nein - irgendeine Form einer Lungenerkrankung oder Pneumothorax Ja Nein - Erkrankungen oder chirurgische Eingriffe im Bereich des Brustkorbes Ja Nein - körperliche o. psychische Probleme in Form von Panik, Platzangst o. Angst in geschlossenen Räumen Ja Nein - Epilepsie, Anfälle, Krämpfe oder nehmen Sie Medikamente dagegen Ja Nein - wiederholt auftretende massive migräneartige Kopfschmerzen oder nehmen Sie Medikamente dagegen Ja Nein - Ohnmachtsanfälle (gänzlicher oder teilweiser Verlust des Bewusstseins) Ja Nein - häufige oder starke Reisekrankheit (Boot, Auto usw.) Ja Nein - Ruhr oder Entwässerung mit notwendiger medizinischer Versorgung Ja Nein - irgendein Tauchunfall oder Dekompressions-Krankheit Ja Nein - Unfähigkeit mäßige Körperübungen zu erfüllen (z.B. 1,6 km in 12 Min. gehen) Ja Nein - Kopfverletzungen innerhalb der letzten 5 Jahre mit Bewusstseinsverlust Ja Nein - immer wieder auftretende Rückenbeschwerden Ja Nein - chirurgische Eingriffe im Bereich des Rückens oder der Wirbelsäule Ja Nein - Diabetes Ja Nein - Probleme an Rücken, Armen oder Beinen in Folge chirurgische Eingriffe, Verletzungen oder Brüchen Ja Nein - hoher Blutdruck oder nehmen Sie Medikamente zur Kontrolle des Blutdrucks Ja Nein - Herzkrankheiten, Herzanfälle (Infarkte), Angina pectoris, chirurgische Eingriffe an Herz oder Blutgefässen Ja Nein - chirurgische Eingriffe an Nebenhöhlen Ja Nein - Ohrenkrankheiten oder -operationen, Gehörverlust oder Gleichgewichtsstörungen Ja Nein - wiederholte Ohrprobleme Ja Nein - Blutungen oder andere Blutprobleme Ja Nein - Weichteilbrüche (Leisten, Nabel, Lenden, Zwerchfell) Ja Nein - Geschwüre oder operativ entfernte Geschwüre Ja Nein - künstlicher Darmausgang (Colostomie oder Ileostomie) Ja Nein - Einnahme von sportlichen Aufbaupräparaten Ja Nein - Behandlung wegen Alkoholproblemen in den letzten 5 Jahren |
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| Hiermit erkläre ich, dass die obigen Angaben zu meinem Gesundheitszustand korrekt sind und mit bestem Wissen und Gewissen erfolgten. Ich übernehme die Verantwortung für unterlassene Angaben zu meinem vergangenen oder gegenwärtigen Gesundheitszustand. Datum: __________________________ Unterschrift Tauchgast ____________________________ |
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